检测和诊断前列腺癌

在英国，每年大约有5万名男性被诊断患有前列腺癌。这大约占同期所有男性癌症诊断的四分之一。这听起来令人担忧——但与此同时，人们也经常说这是你“与”而不是“死于”的东西。那么底线是什么呢?克里斯·史密斯(Chris Smith)着手发现前列腺癌最初是如何出现的，它在显微镜下是什么样子，以及我们如何诊断它。在路上，他与专家Vincent Gnanapragasam, Michael Eden, Vineetha Thankappannair进行了交谈，并听取了Michael Langford的生活经历……

文森特:每个人都有风险，他们过去常说，如果你活到80岁，那么80%的男性会得前列腺癌。这可能是真的。话虽如此，某些群体的风险更高，特别是非洲裔男性的风险更高，或者如果你遗传了某些基因突变，尤其是BRCA突变，但那只有1%左右。我们仍然不太明白为什么有些人比其他人更快得前列腺癌。但我们所知道的是，当一个男人患上前列腺癌时，他们的年龄越大，他们越有可能患上更严重的疾病。所以前列腺癌是一种随时间发展的疾病。真正的挑战是不要过度诊断癌症，这是早期的，但与此同时，不要在为时已晚的时候发现它。

这就是我们在节目中要探讨的问题。但首先，让我们稍微回顾一下。我们讨论的这个腺体是什么?前列腺只存在于男性身上。它位于膀胱下方，围绕着排尿的尿道。正常情况下，前列腺只有一个小蜜橘大小，它的工作是产生精液的许多成分。随着年龄的增长，男性的前列腺会自然增大，这可能会阻碍尿液的流动，尽管这种增大通常与癌症的发展无关，但它往往是促使人们去看全科医生并进行进一步检查的原因。

维尼莎-我的名字是维尼莎·Thankappannair。我是麦克米伦泌尿科的首席护士也是阿登布鲁克医院的前列腺癌专科护士。通常，泌尿系统症状是由前列腺肿大引起的。所有男人的前列腺从40岁开始就开始变大。当它变大时，它会阻塞水管，因为前列腺位于膀胱上，水管穿过它。当它变大时，它会挤压水管，导致小便受限，从而导致夜间起床、尿频或尿急等症状。诸如此类。前列腺肿大大部分是由于良性肿大，但有时晚期前列腺癌也会引起这些症状。

克里斯-这就是为什么如果有人得了这种病就必须接受检查的原因吗?

维妮莎:是的。

克里斯-还有其他症状吗?因为我们一直在讨论泌尿系统的症状还有什么其他的方式可以让前列腺癌在第一时间表现出来而患者可能认为这与他们的泌尿系统没有任何关系?

葡萄藤-另一种症状通常是骨痛。这是晚期前列腺癌的大多数情况。你知道，通常病人会有骨痛他们会把它归结为拉伸或者对背部做了一些身体上的事情或者类似的事情。

Chris -所以当一个人带着这些症状去看全科医生时，他们会希望全科医生做些什么或者检查些什么，在他们把他们送到你这里之前?

Vineetha:所以通常如果病人去看全科医生，全科医生应该记录他们的病史，尤其是泌尿系统的症状和开始的时间。如果是长期的泌尿系统症状并且越来越严重，通常是因为前列腺肥大。但如果这种情况在短时间内发生，那可能是泌尿系统感染。所以全科医生检查尿样是很重要的。如果没有感染，全科医生应该做前列腺特异性抗原的血液检查，通常全科医生会解释前列腺特异性抗原是什么，什么会使它升高等等。所以这就是我希望全科医生在转诊前向病人解释的。

Chris -所以PSA测试的重点是什么，但什么是前列腺特异性抗原它是如何突出前列腺癌的可能存在的?

文森特-这是前列腺自然分泌的一种蛋白质。只是碰巧前列腺癌细胞选择性地分泌更多。它不是一个完美的标记，它的准确率可能在60%到70%左右。但可以肯定的是，它越高，越有可能是前列腺癌。

克里斯:当你说准确率是60%到70%时，这是什么意思?什么方面的准确性?

文森特:它预测前列腺癌存在的准确性。重要的是要记住，你的前列腺越大，你产生的PSA就越多。所以事实上，如果你天生就有一个大的前列腺，你的PSA就会很高。

克里斯-它是如何从前列腺进入血液的?

文森特-它是从前列腺的血液中分泌出来的。

克里斯-那么一个长了肿瘤的人，肿瘤高的原因是什么?是因为更多的碳水化合物渗入了血液还是因为癌细胞正在制造碳水化合物?

文森特:是的，完全正确。产生前列腺癌的细胞类型被称为上皮细胞，前列腺癌的起源细胞往往来自这个隔室。这就是为什么它们倾向于产生更多的PSA。

克里斯-所以全科医生得到PSA测试结果，推测他们不是一次性的。如果他们看到一个值得关注的值，他们会在做其他事情之前重复它吗?

文森特-你希望如此。这一点很重要，因为PSA会受到其他因素的影响。性活动和射精会使反映前列腺和射精腺分泌物质功能的PSA升高。我们想要传达的信息总是重复PSA因为单一的高水平可能并不具有指示性。话虽如此，我们总是会认真对待任何PSA升高，至少，评估。

克里斯:那么我们该如何解释PSA测试的结果呢?既然它可以被多种原因引起，而不仅仅是癌症?

文森特:这是一个具有挑战性的问题。所以这个年龄参考公益广告的想法就产生了。这就意味着，在不同年龄段，PSA是可以升高的。所以这与前列腺的自然增大有关如果你处于较高的年龄段，你的前列腺就会更大。这些与年龄相关的psa被用来作为检查前列腺癌的指南。他们设定了基准线，比如3级。当然PSA可以从0.1到4,5甚至是6,7,8或10取决于前列腺的大小而不是前列腺癌。所以解释是一件困难的事情，但主要是与你所期望的不正常有关对于前列腺自然增大的人来说。

如果是这样的话，在什么情况下应该转到前列腺专科诊所?

Vineetha - 2 PSA升高，间隔4周。这就是推荐标准。或者如果是高PSA，如果前列腺检查异常，那么全科医生应该在2周的等待基础上转介二级护理。这就是癌症途径的基础。

克里斯:换句话说，除非证明不是这样，否则它就是癌症，那个人会来找你，或者至少是像你这样的人?

维妮莎:对，没错。因此，通常在大多数医院都有一个分诊系统，医生或专科护士每天都会检查转诊病人，然后将他们引导到正确的道路上。

文森特:这个系统会检查这个人，并检查一些事情，比如，你知道，确保没有其他原因，比如尿液感染，这可能是导致这种情况的原因。但如果PSA随着年龄的增长而升高，通常情况下，病人会被邀请先进行核磁共振扫描看看我们是否能发现什么。

Chris - MRI是磁共振成像的缩写。这是一种无创扫描技术，利用强大的磁场使医生能够看到人体的三维内部结构，这意味着他们可以非常准确地测量前列腺的大小和形状，甚至可以看到它和其他组织的内部。

文森特:核磁共振成像能做的就是告诉你前列腺的大小。正如我之前提到的，如果你的前列腺很大，你的PSA升高，这对你来说可能是正常的。所以事实上，根据前列腺的大小来校正PSA，我们称之为PSA密度，实际上是一个更好的测试。有趣的是，如果我们能把它转移到初级保健，那么我们可能会给全科医生更多的信心来决定是否转诊。这也是我们正在研究的。

克里斯-有多少比例的前列腺癌可以通过核磁共振成像直接检测出来，又有多少比例的前列腺癌你会认为，看起来是阴性的，你会做活检然后发现他们实际上仍然患有前列腺癌?

文森特:这些都是非常复杂的问题，事实上核磁共振成像现在是诊断途径的一部分，但许多问题仍然存在，因为最终，与PSA不同，PSA是你在实验室测量的血液测试，核磁共振成像的解释取决于放射科医生的经验。如果他们是非常好的放射科医生，他们看东西的能力就会好得多。但如果不是，那可能就不那么好了。所以每件事都是风险和收益的平衡。关于核磁共振成像，他们提出了一个评分系统，叫做PI-RAD系统，这个PI-RAD系统给出了1到5分的分数，根据他们对可能有什么东西的确定程度。如果你有一个损伤评分，比如4或5，那就很确定它看起来不正常。这并不意味着它是癌症，但它看起来不正常，当你对它进行活检时，很有可能是癌症。1分和2分几乎是负数。所以在这种情况下，他们可能看不到任何东西。这并不意味着没有癌症，但可能性不大。 Where the situation gets a bit murkier is around the level of 3 because this is a bit of uncertainty. Now in general terms, if you were to biopsy men across that scale of 1 to 5, your likelihood of finding prostate cancer gets higher with each level. And the other thing it does, is it tells you where these abnormal areas are so you can actually target your biopsy to those areas.

因此，核磁共振扫描可以帮助我们突出感兴趣的区域，并预测发现癌症的风险。但诊断的黄金标准是经直肠活检。在插入直肠的超声探头的引导下，从前列腺中取出小块组织，包括被判断为正常和可能癌变的区域。

经直肠活检是在我们诊所的门诊病人中进行的。我们有一种特殊的机器可以帮助我们勾画出核磁共振成像的轮廓，然后勾画出目标。然后超声波帮助咨询师或医生定位这些区域。这是有针对性的活组织检查，如果病人需要的话，可以通过后通道进行。

克里斯:所以你用扫描来告知——结合当天的超声波——你想在哪里取样。所以你要确保你基本上是对你在扫描中发现的有趣的部分进行采样。

维内莎-是的，所以我们做定向活检，也就是说我们从目标，也就是前列腺内的可疑区域，取三到四个样本。我们做标准的活组织检查，比如6个摄于前列腺左侧6个摄于前列腺右侧。原因是大多数情况下前列腺癌是在周围区域发展的。为了确保我们没有遗漏任何东西，我们做目标加标准。

克里斯-活检到底涉及到什么?

维尼塔-他们应该做的是躺在他们的左手边，然后探针通常会穿过后面的通道。探针本身比拇指略大，上面装有引导针头的设备。在活检前，我们麻醉前列腺以确保取样时无痛。病人会觉得有抓痕，就像你在看牙医，但不是在正确的一端。在麻醉前列腺后，他们采集样本。我从病人那里听到的是，当他们发射活检枪时，他们感到一种沉重的触摸感，这可能会很不舒服。

Chris -所以它基本上是沿着你选择的轨迹射出一根针穿过腺体来取样正确的部分。当针头穿过的时候，它会抓住组织的一个核心，把它拉回来，然后送到病理学家那里。

维妮莎:是的，没错。

克里斯:之后病人会有什么副作用?或者你会警告人们什么，“当你在这之后回家时，这就是你要期待的”?

葡萄藤-主要的副作用是背部出血和尿中带血。通常我们会告诉病人，一定要多喝水来冲洗身体。另一个副作用是精液中有血，有时会持续4到5周。精液里的血不是鲜红色的，通常是黑色的老血。我们会说“不要惊慌，看到这种情况很正常。”另一个副作用是感染，所以有尿感染的风险还有败血症的风险，也就是血液感染。所以我们会在手术后三天内使用抗生素。

克里斯:不过，实践在不断改变，现在可以更好地利用扫描数据，从前列腺中获得更准确的采样。

文森特:所以我们现在开始做更多的所谓的经会阴活组织检查。这是我们在后面的通道上还有一个探针，但是针本身穿过会阴，也就是直肠和阴囊之间的空间。有很多方法可以做到这一点。传统的方法是在剧院里全身麻醉，但那很贵。但是你可以到达前列腺的前部和前列腺的大小比经直肠的方法要好得多。但我们和其他人已经开始使用新设备进行局部麻醉，经会阴活检。我们在剑桥也有一个，价格很便宜。我们认为这将彻底改变活组织检查的方式，因为你可以在局部麻醉的情况下，通过阴部进行活检。但从本质上讲，所有这些活检方法都是为了做一件事，从前列腺中提取样本进行诊断。我们以前做的是系统活组织检查，也就是从前列腺的不同部位取样。 Now we do that but also targeted biopsies, which means going to the area the MRI has defined and that is the samples we take and then send off to the laboratory for our histopathologist to look at and tell us what they find.

活检样本是在前列腺的每个活检部位收集的小圆柱体组织。这些样本被送到实验室，在那里病理学家如迈克尔·伊登会仔细观察每一个样本，寻找癌症的迹象。

Michael:作为一名组织病理学顾问，我的职责是在外科医生从他们怀疑患有前列腺癌的病人身上提取组织样本后诊断前列腺癌。

克里斯:当你收到这些标本时，你是如何调查它们的?

迈克尔-我们会取出每一块组织。组织被切成非常非常薄的部分因为圆柱形组织包含成千上万的细胞，但实际上在显微镜下，我们每次想看到的是一个或两个细胞。所以我们会切下非常非常薄的切片然后染色然后在显微镜下观察染色后的细胞。

克里斯:所以你的很多诊断都是由眼睛做出的。你在显微镜下观察，寻找看起来不太正常的细胞，或者细胞的排列，它们在前列腺内的组织方式，看起来不太正常。

迈克尔:完全正确。因此，根据癌症的不同，我们将研究“单个细胞是什么样子的?”他们作为一个群体在做什么?它们一起生长的方式是否看起来不正常?”

克里斯:根据外表，你对癌症的可能表现有什么看法?当你看到它的时候，你能给我们一些关于它发展的可能性有多大，或者是侵略性的增长，或者是一种更惰性的疾病吗?

迈克尔:是的，我们可以从很多方面来尝试给外科医生和病人一个关于癌症如何发展的提示。我们首先要弄清楚的是，我们面对的是哪种类型的癌症?第二种方法是根据组织病理学的知识来确定癌症的等级它看起来是否具有很强的侵袭性?在这种情况下，我们认为这种癌症会表现得非常糟糕。还是我们认为分数非常非常低?在这种情况下，我们认为它的行为更像正常细胞。所以不用那么担心。我们要看的第三件事是，我们是否有证据表明癌症已经扩散了多远?我的意思是，它已经扩散到身体的其他部位了吗?

克里斯-你这儿有个显微镜。你能给我看看你看到的标本是什么样子的吗?

迈克尔-没错。我这里有一些前列腺活检。典型的前列腺癌是用格里森评分来分级的格里森评分通常由两个数字相加组成。数字可以从1到5。我们通常看不到一年级和二年级。通常我们看的是一个3到5的数，加上另一个3到5的数。这给了你一个总数，从最低的6分，到最高或最差的10分。我现在要给你们看的是前列腺癌，Gleason 3加3等于6，这是最低的级别。正如你在这里看到的，这些袋状的空间由两层细胞排列。有一种叫做上皮细胞层的东西，它在前列腺中产生分泌物。 And underneath them a myoepithelial layer of cells which are smooth muscle in origin. If we see these smooth muscle layer of cells, I can be fairly confident that this is probably benign.

克里斯:我来描述一下我所看到的，我们有这条薄薄的组织，上面有很多小孔。这是因为前列腺是一种腺体，不是吗?所以它会有这些结构，你说的像麻袋一样，这是分泌物产生的地方，然后进入前列腺，然后从前列腺排出。在这些麻袋状的区域周围是一排排的细胞，它们有漂亮的紫色中心。这些是细胞中间的细胞核，不是吗?它们都组织得很好。在你说的那些下面，我可以清楚地看到，还有另一层细胞。这些就是你刚才说的肌上皮细胞如果它们在那里通常是健康的标志。

迈克尔:对。完全正确。所以我的工作就是系统地观察，观察细胞的结构中是否有什么东西，细胞之间是如何排列的，这可能表明这是前列腺癌而不是良性前列腺?有一件事确实引起了我的注意，这是你经过多年的训练得到的，前列腺癌的结构区域显示腺体非常紧密地间隔在一起，它们看起来有点小。

克里斯，这是你高亮的部分，我看到你在幻灯片上用红笔画的。所以那一定是你注意到的热点——非常紧密地挤在一起。这很微妙。

Michael:当你放大它们的时候，你会看到两个主要的特征。其中一个原因是，即使不是全部腺体，也有许多腺体缺少肌上皮细胞层。细胞核，在其中一些你可以看到一个小点，我们称之为核仁，在这个放大图中非常突出，这是你在正常的前列腺细胞中看不到的。因此，结合肌上皮细胞的缺失，我认为这是前列腺癌。然后，在那一点上，如果我很高兴它是前列腺癌，那么我就会试图对它进行分级，看看它有多严重。

克里斯:准备好组织，然后等待病理学家，比如迈克尔，研究它，并报告结果，这需要一两个星期。当结果准备好后，整个临床团队，包括病理学家、放射科医生、外科医生和护士，然后开会讨论每个病人，以及处理他们病例的最佳方法。

Vineetha:这取决于活检类型，因为如果是经会阴活检，我们会取更多的样本。这需要很长时间，通常是两周。但如果是经直肠的标准活组织检查，通常需要10天。然后我们在多学科小组会议上讨论这个病例，我们看病人并给出结果。

克里斯:在这个阶段，你会对病人说什么，或者你会向他们传授什么信息，下一步是什么?

维内塔:所以在结果诊所，我们会有关于活检结果的信息，无论它是否是癌症。如果是癌症，是什么级别的癌症。我们会讨论病人可以选择什么样的治疗方案。所以当我们看到病人时，我们会讨论活检的结果。是晚期，还是局部晚期或早期前列腺癌。我们和病人讨论治疗方案。

文森特:我们现在可以相当准确地预测出可能的预后，也就是说，不管治疗与否，结果是什么，这就是我们和病人一起制定下一步行动的依据。首先要知道的是，绝对没有证据表明匆忙诊断前列腺癌对生存有任何影响。所以花多长时间并不重要。关键是要做得好。一般来说，从某人出现的那一刻起，比如去医院检查，去做核磁共振扫描，去做活检，然后得到诊断。我们试图在两到三周内完成，然后我们可以决定下一步要做什么。

Chris:有些人听了可能会想，为什么我们有针对某些疾病的筛查项目，但我们没有针对这种疾病的筛查项目，考虑到你说80%的80岁男性可能患有前列腺癌，这可能是值得寻找的，因此这是一种非常常见的疾病。为什么没有前列腺癌的筛查项目?

文森特:所以前列腺癌筛查的问题不在于它不能挽救生命，因为它确实可以。问题是，它会感染很多不需要治疗的疾病。由于对疾病的自然历史了解不足，过度诊断也会导致过度治疗。一种治疗而不是监督的本能。如果你看一下统计数据，很难证明这一点。例如，就前列腺癌而言，一生中患前列腺癌的风险几乎是死于前列腺癌风险的10倍。你得找很多男人才能救一条命。但筛查的问题在于，它往往依赖于单一时间点的单一测试。测试结果也不好。PSA，就像我说的，是一个很好的测试，但它还不够好。 And so a lot of our work, a lot of work of others, is actually trying to do two things; define what is the right time point to pick it up. And secondly, trying to get a better test to pick it up.

克里斯-你运气好吗?

Vincent -是的，实际上有很多测试已经比PSA更好了。问题是它们的成本也更高。我们非常有兴趣结合更好的测试，用一种更进化的方式来看待这个问题。因为我们认为每个人的风险都会随着时间的推移而变化，而我们目前正在探索的是如何将两者结合起来。但我确实认为我们有工具能够更好地检测癌症的扩散，并在早期进行干预。

克里斯-这能转化成一笔储蓄吗?

文森特:这就是圣杯，因为在一天结束的时候，癌症的筛查或早期检测实际上有相反的一面，那就是不要发现你不想发现的东西。我认为这本身就是一个值得去做的目标，因为如果你能减少你要寻找的人的数量，那就意味着你可以把你的资源重新定向到寻找重要的人。大多数时候，我们都专注于发现越来越多的癌症。这就是我们想要做的。我们忘记了一个事实，那就是有很多接受调查的人最终被证明没有患癌症。这对医疗经济和个人来说实际上是一个更大的负担。最终，如果你诊断得太早，你就会谴责某人因为他们不知道的事情而被监控。这有点像说，如果我们在每个人出生时就开始做基因测试，它告诉你的是你可能会得到一些东西的潜力，而不是你会得到一些东西，然后你将会在你的一生中为此感到压力，这可能会发生，也可能不会发生。

克里斯-很明显，有些人确实会这样。

Michael L -我叫Michael Langford。我88岁半，是一名半退休的哲学教授。18个月前，我被诊断出患有前列腺癌，有一段时间我真的病得很重，但类固醇和激素治疗的结合似乎让我好多了。不过，就在一年前，因为我的贫血非常严重，我不得不去输血，但现在，谢天谢地，我好多了。

克里斯:你最初是怎么发现不对劲的?

迈克尔·L -嗯，这是一段历史。23年前，当我在加拿大的时候，我小便有问题，我做了一个小手术，使前列腺变小了，然后一切都很好，直到大约18个月前，我被诊断出患有多肌痛和前列腺癌，然后他们发现癌细胞已经扩散了。癌细胞已经扩散到我的股骨和肋骨。

克里斯:你的全科医生是否立即怀疑这可能是前列腺癌，还是因为，我们应该说清楚，几年前，你还在练武术。你是一个非常健康和活跃的人。

迈克尔·L:直到18个月前，医生诊断我患有多肌痛，但不确定还有什么，我被送到阿登布鲁克医院做更多的血液检查，在那里他们发现我患有相当严重的前列腺癌。

克里斯-你做了哪些检查来诊断并确认是什么病?

我被送去做核磁共振扫描，结果显示我的股骨和肋骨有二次生长。

克里斯-你没做活组织检查吗?那就没有必要了?

我没有做活组织检查，反正他们很确定我得了癌症。

克里斯-你是怎么想的?

Michael L:我当时有点震惊，但我已经80多岁了，我的朋友都有前列腺问题，我知道那句老话，几乎所有的老人都死于前列腺癌，但不是因为前列腺癌。我从中得到了安慰。但一年前，当我感到非常沮丧时，我确实开始怀疑我是否必须开始重写我的遗嘱等等。我的家人非常支持我。

克里斯-然后你到底发生了什么?你得到了诊断，很明显你说你确实受到了重创，但很明显你已经恢复了，因为你现在看起来好多了。

迈克尔·L:嗯，大约一年前，我的病情最低，因为贫血，我不得不输血。然后当我开始接受激素治疗时，我逐渐感觉好多了。除了去年夏天糟糕的一周，我认为那是某种感染，我一直在不断地好转。如果我走超过一英里，我就会上气不接下气，如果我爬两三层以上的楼梯，我就会上气不接下气。所以我会调整自己的节奏，我仍然会教一些课，也会讲一些课，不过我会尽量多休息。

克里斯-他们对你的预后是怎么说的?

嗯，他们对此很诚实。当我18个月前第一次被诊断出来时，一位肿瘤学家说，像你这样的人的平均预期寿命大约是3年。但从1年到20年不等，你知道吗?换句话说，它非常非常依赖于你对治疗的反应。

克里斯-他们是怎么监视你的?

我每两三个月就要去看一次肿瘤科医生，我每个月都要做一次血液检查，我密切关注我的贫血水平。

他们会重新扫描你吗?

我做了两次扫描。它们很贵，所以可以理解，我不经常期待它们。我大约三周前做了一次，我还没有得到结果，但他们还没有给我打电话，所以我希望结果是好的。

克里斯-你知道他们怎么说吗?无知是福，不是吗?

迈克尔·L -是的。是的。这可能是真的!